EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 121 El seguro obligatorio de salud en Colombia: evolución y determinantes de la cobertura1 Jairo Humberto Restrepo Z.2 Verónica Salazar R.2 Abstract This article studies the structure of the health system in Colombia. It is divided in four sections. First there is a review of international literature on social security systems. In the second section, we layout the legal framework for the ‘contributive’ Mandatory Health Plan. We also analyze the first seven years of the Colombian social security system. In the third section there is an econometric model about health coverage determinants, mainly kind of employment, educational level, geographic location and gender. Finally, we evaluate recent labor market dynamics and its negative impact on the social security system. Resumen En este artículo se presentan los principales resultados de la investigación Cobertura y principales determinantes del régimen contributivo de salud en Colombia. Se parte de una revisión de la teoría y el contexto internacional acerca de la seguridad social, la cual es tomada como un bien meritorio y examinada en términos de su cobertura y de los caminos de reforma que se experimen- tan en América Latina. Posteriormente, se esboza el marco regulatorio que caracteriza este régimen contributivo y se discuten tres hechos estilizados sobre la estructura y el comportamiento de la cobertura en sus primeros siete años de operación. Se presentan los resultados de un modelo econométrico sobre los determinantes de la cobertura, principalmente el tipo de empleo, el nivel de educación, la ubicación geográfica y el género. El artículo concluye con una discusión de estos resultados, destacán- dose el agotamiento que presenta el régimen para ampliar la cobertura debido especialmente a la dinámica del mercado laboral. Palabras clave: ley 100, régimen de salud. Keywords: Law 100, Social Security System. 1 Este artículo es un producto de la investigación Cobertura y principales determinantes del régimen contributivo de la seguridad social en salud en Colombia, la cual fue financiada por la Universidad de Antioquia (Centro de Investigaciones Económicas -CIE- y Comité para el Desarrollo de la Investigación -CODI-) y fue realizada durante agosto de 2000 y abril de 2001 por Jairo Humberto Restrepo Zea, Verónica Salazar Restrepo, Gabriel Agudelo Viana y Gloria Patricia Rincón Mazo. 2 Los autores son economistas y hacen parte del Grupo de Economía de la Salud -GES- del Centro de Investigaciones Económicas -CIE- de la Universidad de Antioquia (ges@agustinianos.udea.edu.co). Agradecen los comentarios y sugeren- cias de Johanna Vásquez V. y Sandra Rodríguez A., integrantes del GES. COYUNTURA SOCIAL 122 “Hay actualmente una amplia coincidencia en que es urgente hallar formas eficaces de extender la protección social. Antes, la alternativa era un estancamiento de la proporción de la fuerza de trabajo protegida; hoy es, con toda probabilidad, una reducción de la tasa de cobertura, o incluso de las cifras absolutas de trabajadores protegidos". (Beattie, 2000:144) I. Introducción En el marco de las reformas estructurales y sec- toriales, características de las economías latinoa- mericanas de la década de 1990, la seguridad so- cial ha sufrido transformaciones importantes encaminadas a mejorar sus niveles de eficiencia y a garantizar la sostenibilidad de los diferentes sistemas en el largo plazo. Aunque pueden iden- tificarse varios tipos de reformas, según los me- canismos de financiación, la combinación pú- blico-privada y los planes de beneficios, ellas po- seen en común el interés por desarrollar tres mer- cados, diferenciados según el riesgo (pensio- nes, salud y riesgos profesionales), establecer la separación de funciones al interior de los siste- mas (regulación, financiación, administración y producción), propiciar el ingreso de particula- res al mercado y el desmonte de los monopolios estatales, ordenar una mayor contribución finan- ciera de los hogares y promover para éstos la li- bre elección de administradores y prestadores. Los sistemas de pensiones han transitado por reformas más homogéneas, con un abando- no paulatino del reparto simple y el monopolio estatal y un ascenso de la capitalización indivi- dual, la competencia en la administración de los recursos y la redefinición de la tríada sobre la cual se sostienen los sistemas (cotizaciones, du- ración y monto de los aportes, edad de jubila- ción y monto de la pensión). En cambio, en salud es más difícil observar un modelo único y, si bien se concede mayor participación al mercado y se revisan los beneficios para la población, el concepto de seguridad social presenta aplica- ciones diferentes, dando lugar a varios tipos de sistemas. El sistema general de seguridad social en sa- lud, adoptado en Colombia mediante la Ley 100 de 1993, constituye una tipología muy particu- lar que viene siendo observada con cuidado para extenderla a otros países de la región. En Perú, por ejemplo, se cuenta con una legislación muy similar sobre el régimen contributivo y se prepara una propuesta de régimen subsidiado en los mismos términos del que se tiene en Co- lombia; por su parte, en Chile se observa con in- terés el mecanismo de reaseguro y el funciona- miento de la compensación entre EPS. De modo que los esfuerzos por estudiar la dinámica de este sistema, destacando sus logros y dificulta- des, no solamente trae beneficios internos, tam- bién ofrece aportes a los demás países interesa- dos en orientar sus reformas. Enmarcados en este propósito general, en es- te artículo se presentan los resultados de una in- vestigación realizada para establecer la evolu- ción y los determinantes de la cobertura del ré- gimen contributivo de salud en Colombia. Con la investigación se buscaron elementos de aná- lisis para comprender los avances y limitaciones de la cobertura, tomando como referencia la me- ta de universalidad para la población ocupada o con capacidad de pago y considerando la diver- sidad de opiniones, cifras y creencias sobre el tema, en particular sobre el tamaño de la pobla- ción cubierta por el régimen. Además de esta introducción, el artículo cons- ta de otras cinco secciones. En la segunda, se EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 123 presenta una síntesis sobre los aspectos teóricos y el panorama general de la seguridad social en salud en América Latina. Se destaca el carácter de bien preferente o meritorio, otorgado a la se- guridad social luego de considerar las desven- tajas del seguro privado, así como la preocupa- ción por los bajos niveles de cobertura y las op- ciones de reforma que pueden incorporarse en las agendas de las políticas públicas, para lo cual se esbozan los casos de México, Brasil y Colom- bia. La tercera sección ofrece una mirada general sobre el marco regulatorio del régimen contri- butivo, de manera que se identifican las princi- pales variables para su operación y se represen- ta su funcionamiento en un esquema didáctico. De esta revisión se concluye que el régimen pre- senta rigideces para asimilar varias tendencias que predominan en el mercado laboral, como el empleo informal y la flexibilización en los sala- rios; en consecuencia, se generan barreras a la entrada que contribuyen al aumento de la exclu- sión social. En la cuarta sección se analizan tres conjun- tos de hechos estilizados sobre la cobertura del régimen contributivo: en primer lugar, se en- cuentra que la reforma colombiana se agotó con la incorporación del grupo familiar de los co- tizantes y no ha logrado incrementar el número de estos últimos; en segundo lugar, el perfil de los cotizantes está determinado por su vincula- ción en actividades formales, su residencia ur- bana y un nivel de educación medio y alto; y en tercer lugar, a manera de hipótesis que merece seguir siendo explorada, se muestra que si bien durante la crisis se han reducido los cotizantes, la recuperación del empleo no implica un au- mento de los mismos. En la quinta sección se presenta la especifica- ción y los principales resultados de un modelo logit empleado para establecer los determinan- tes de la cobertura, corroborando los hallazgos y sugerencias de los hechos estilizados y notán- dose la fuerte asociación entre el empleo formal y la cobertura. Por último, en la sexta sección se formulan las conclusiones de la investigación, llamando la atención especialmente por la nece- sidad de introducir ajustes en los mecanismos de afiliación del régimen. II. Panorama general: teoría y situación en América Latina La enfermedad, entendida como una alteración en el estado de salud de una persona, ocasiona dos tipos de efectos con una connotación econó- mica importante. Por un lado, dependiendo de la gravedad de la alteración, la persona enferma reduce su potencial productivo y, en consecuen- cia, afronta una disminución de su ingreso pre- sente o futuro al no poder trabajar o comprome- ter su rendimiento en el aprendizaje o la produc- ción. Como se explica en un modelo de deman- da por salud (Grossman, 1972), el ingreso de la persona resulta del producto entre el salario y el tiempo que ella destina al trabajo, el cual está afectado por el tiempo de enfermedad y el tiem- po destinado a invertir en salud; en este sentido, un día de incapacidad por enfermedad ocasiona una pérdida igual al salario diario, y un día desti- nado a promover la salud puede evitar incapa- cidades futuras y mejorar el desempeño del traba- jador, facilitando así un aumento en los ingresos. Por otro lado, además de afectar los ingresos, la enfermedad ocasiona gastos en bienes y ser- vicios (atención médica) para que la persona re- cupere la salud. En este caso, el gasto correspon- COYUNTURA SOCIAL 124 de a la depreciación del capital salud y su tama- ño se relaciona de manera especial con la edad, el nivel de educación y el ingreso, además de los determinantes biológicos de la enfermedad. Con- siderando estas variables y teniendo en cuenta diversos estudios sobre la utilización de servi- cios de salud, se pueden identificar los grupos de población vulnerable, quienes tienden a gas- tar más en atención médica, dentro de los cuales se encuentran los ancianos, los niños, las muje- res y quienes padecen enfermedades crónicas y de alto costo; además, las personas de mayores ingresos y con mayor nivel de educación tam- bién demandan más servicios de salud. Estos efectos, ocasionados por la enferme- dad, se tornan más preocupantes si se tiene en cuenta el carácter incierto de la misma. A dife- rencia de la mayoría de bienes y servicios co- merciables en el mercado, para los cuales el con- sumidor establece su gasto en función del ingre- so y de sus preferencias, en el caso de la atención médica no se conoce el gasto que debe realizarse debido a la ocurrencia probabilística de la en- fermedad y a la variabilidad de su gravedad, los tratamientos disponibles y la eficacia de los mis- mos (Arrrow, 1963). Los consumidores se enfren- tan entonces a una incertidumbre financiera al no saber cuánto gastarán en servicios de salud, monto que en la realidad oscilará entre cero, en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda atención médica, y cantidades muy grandes que pueden incluso resultar superiores al ingreso y ocasionar la ruina (enfermedades de alto costo). A. Ventajas y desventajas del seguro de salud El seguro de salud es una buena solución a la in- certidumbre financiera ocasionada por la enfer- medad. A cambio del pago de una prima, cuyo monto es determinado previamente y permite contar con un gasto regular, sin variaciones fuer- tes en el corto plazo, el consumidor recibe las atenciones médicas al momento de sufrir la en- fermedad. De este modo, el gasto en salud se des- plaza del individuo a la compañía de seguros, la cual diluye los riesgos entre grupos grandes de población y busca que el monto de las primas sea igual al gasto en salud para todo el grupo (ley de los grandes números). Esta solución constituye una garantía muy importante para facilitar el funcionamiento del mercado de servicios de sa- lud (OIT/OPS, 1999) ya que, por una parte, la demanda por atención médica puede realizarse sin la restricción de los ingresos (el seguro asu- me el gasto); y, por otra parte, la oferta también se estimula al tener la certeza de que existen re- cursos financieros para cubrir el precio de sus servicios (el seguro paga). Sin embargo, el seguro de salud también en- frenta dificultades para ser provisto en el merca- do (Cutler y Zeckhauser, 1999). En especial, al tratarse de un mercado con información asimé- trica, en el cual el asegurador carece de informa- ción sobre el estado de salud de cada persona al momento de su ingreso, se puede predecir la de- saparición del seguro por el fenómeno de la se- lección adversa, de manera que debido a una evolución creciente de las primas, las personas de riesgos más bajos tienden a retirarse y sola- mente desean continuar cubiertas las de riesgos mayores (Akerlof, 1970). En consecuencia, para garantizar su permanencia en el mercado, las compañías de seguros reaccionan y es así como tienden a concentrar su oferta sobre los mejores riesgos (gastos bajos) y a dejar por fuera a gru- pos de población de ingresos bajos y riesgos al- tos, además de quienes por problemas de infor- EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 125 mación o preferencia por la incertidumbre no demandan el seguro3. Estas situaciones dan lugar a varias recomen- daciones importantes para la política pública. Principalmente, se origina el seguro obligatorio de salud, con el cual se procura que todas las per- sonas estén cubiertas y no se excusen de falta de ingresos o de voluntad para hacer parte del se- guro; además, una buena opción para conjurar la selección de riesgos y procurar los menores costos administrativos consiste en la adopción de un monopolio para obrar como asegurador, como es el caso de los institutos de seguros so- ciales en América Latina. Además de los problemas asociados a los ries- gos, los cuales afectan inicialmente a las compa- ñías de seguros y, en últimas, a las personas para quienes el valor de la prima supera su capaci- dad de pago o disposición a pagar, el seguro pri- vado también se enfrenta al problema del riesgo moral (moral hazard), el cual se traduce en un so- breconsumo por la desaparición del precio y la negociación directa entre el proveedor y el pa- ciente, mecanismos de contención del gasto, así como a un problema de eficiencia asociado a los altos costos implicados en la competencia entre los aseguradores (Arnott y Stiglitz, 1988). En estos casos, también se plantean opciones de po- lítica que hacen parte de las reformas emprendi- das en varios países, como son: la adopción de copagos y cuotas moderadoras para regular el riesgo moral de los usuarios, el desarrollo de nue- vas formas de contratación para hacer lo mismo con los proveedores, y la fijación de reglas para ejercer la competencia en el mercado de seguros con unos costos administrativos moderados. B. La seguridad social como bien meritorio Como se sugirió anteriormente, la demanda in- dividual por el seguro de salud implica que so- lamente quedarían cubiertas las personas a par- tir de cierto nivel de ingresos y según su valo- ración sobre el riesgo asociado a la enfermedad. En consecuencia, muchas personas quedarían descubiertas bien sea por falta de ingresos o, también, porque no les interesa estar asegura- dos debido a su inclinación por el riesgo o a su consideración de que éste es bastante bajo y por lo tanto el seguro no se justifica. De estos hechos preocupa que en condiciones de mercado se al- cancen niveles de desigualdad importantes, ya que se tendrían personas con unas prestaciones médicas elevadas mientras muchas otras no go- zarían de ninguna protección. La seguridad social constituye el programa de gobierno orientado a proteger a las personas contra las consecuencias que trae consigo la en- fermedad, en particular la pérdida de ingresos y los gastos médicos. Se trata, entonces, de una demanda de carácter colectivo que hace parte 3 Akerlof (1970) desarrolló un modelo de mercado con información asimétrica y demostró que una situación de esta natu- raleza llevaría a que el mercado no se pueda vaciar por cuanto "los limones malos desplazan a los limones buenos", de modo que solamente se comercian, si es que se comercia alguno, los bienes de menor calidad. Su trabajo, conocido por el mercado de los limones, fue pionero para explicar los problemas de selección adversa y ha sido tomado para estudiar este fenómeno en el caso del seguro de salud, a partir del cual también se conoce el dilema de Slumlord, relacionado con la destrucción del seguro al agrupar solamente a las personas de más alto riesgo, con unas primas iguales al gasto real de la atención médica (Friedman, 1984). COYUNTURA SOCIAL 126 de la política social del Estado. En otras pala- bras, constituye un bien meritorio o preferente elegido por las sociedades para brindar protec- ción a los individuos, de manera que se impone la racionalidad social y se obliga a la persona a pertenecer al programa o se garantiza su inclu- sión mediante la financiación pública4: "Arrow argumenta que donde los mercados fallan, de- ben surgir otras instituciones para mitigar los problemas, algunas veces a través de la produc- ción pública y otras veces a través de institucio- nes privadas que emplean mecanismos de asig- nación no competitivos (Barr, 1993:126)". C. La cobertura en América Latina Aunque muchas sociedades declaran como prin- cipio la cobertura universal de la seguridad so- cial, y seguramente esto es un propósito que todos los gobiernos y ciudadanos quisieran ver cumplir, en la realidad se enfrentan serias difi- cultades para lograrlo y, además de que en cier- tos países existe el problema de cómo afiliar a todas las personas a la seguridad social, el prin- cipal problema se encuentra en los recursos ne- cesarios para financiar los beneficios. Las socie- dades se enfrentan así al dilema entre, por una parte, la cobertura de población (cómo cubrir- los a todos) y la cobertura de servicios (qué ser- vicios ofrecer) y, por la otra, la financiación, de modo que a futuro la sostenibilidad financiera puede implicar recortes en la cobertura de servi- cios y, tal vez, en la exclusión de ciertos grupos de población que no pueden contribuir con sus ingresos. El panorama mundial sobre la cobertura de la seguridad social resulta muy diverso y mues- tra, en general, una baja cobertura y una enorme desigualdad. Esta situación es vista, desde el cam- po de la salud, como una frustración de la meta salud para todos, trazada desde la década de 1970 para ser lograda en el año 2000. Es así como la directora de la Organización Mundial de la Sa- lud -OMS-, en el informe de la salud mundial de 1999, reconocía que 1,000 millones de personas no gozan de los alcances de la revolución de la salud (OMS, 1999). Pero además de reconocer la baja cobertura, en otros informes de organismos internacionales se destaca la preocupación por la manera como este fenómeno se agrava al con- siderar la tendencia de la informalidad en la eco- nomía: "Una franja amplísima de la población de la mayoría de las regiones del mundo carece por completo de pro- tección social o solo está cubierta de manera muy par- cial. Padece este problema la mayor parte de los habi- tantes de los países en desarrollo, e incluso en algunos de los países industrializados más ricos la previsión social tiene grandes lagunas" <...> El problema de la escasa cobertura no es nuevo <...> Pero en los últimos años las perspectivas de resolverlo o al menos de ali- viarlo han empeorado radicalmente al aumentar el por- centaje de la población activa urbana que ha tenido que sumarse a la economía informal” (Beattie, 2000:141). 4 La idea de los bienes preferentes está relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser poco valorados por ellos debido a falta de información o a sus propios gustos (como el cinturón de seguridad en los vehículos y los puentes peatonales en las grandes ciudades), así como de otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar (como la educación y algunas atenciones de salud) (Stiglitz, 1992:113). EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 127 En el caso de América Latina, la seguridad so- cial no se ha universalizado y la cobertura resul- ta baja en términos generales, con variaciones importantes entre países, alcanzando tasas de cobertura entre el 10 y el 80 por ciento de la po- blación y notándose un retroceso en la cobertura en los últimos años. Si se considera el tipo de en- tidad que brinda protección, la mayoría de la po- blación cubierta se encuentra ubicada en los sis- temas de seguridad social, aunque es importan- te tener en cuenta que no hay consistencia en las estadísticas disponibles para los diferentes paí- ses, en particular por el concepto que se toma en cada caso de la seguridad social. La cobertura que brindan los programas oficiales se encuentra se- guida por los seguros privados y las organizacio- nes no gubernamentales -ONG- (ver Cuadro 1). D. Opciones de reforma Dentro de las alternativas para mejorar la cober- tura de la seguridad social en salud, en América Latina se destacan tres tipologías de reforma di- ferenciadas en cuanto a los caminos que ellas si- guen. Estas reformas merecen una lectura cui- dadosa, que no es el objeto de este artículo, con el propósito de conocer los resultados alcanza- dos luego de su implementación y extraer de allí conclusiones o lecciones. En primer lugar, en el caso mejicano se mantiene un sistema segmen- tado5 y a partir de 1997 se realizaron cambios so- bre la seguridad social para los trabajadores del sector privado (Instituto Mejicano del Seguro Social -IMSS-), destacándose los cambios intro- ducidos sobre el esquema de cotización para Cuadro 1 COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN AMÉRICA LATINA 1995 (% de población para una muestra de países) País Seguridad social Seguros privados ONGs Total Colombia 52 4 2 a 5 60 Ecuador 19 < 5 10 a 20 44 Venezuela 36 5 a 10 2 a 5 51 Argentina 59 15 a 25 < de 1 85 Chile 87 15 a 25 < de 1 113 Brasil 80 20 1 a 5 105 Costa Rica 85 < 5 2 a 5 95 El Salvador 14 < 5 5 a 10 29 México 49 4 < 1 66 Cuba 100 S/d S/d 100 Haití 1 < 5 > 20 16 Trinidad y Tobago 100 < 5 < 1 106 Fuentes: OPS, La salud en las Américas. Edición 1998, Maceira, 1996. 5 Existen tres subsectores o segmentos en el sistema de servicios de salud: la seguridad social para los trabajadores del sector privado (IMSS) y del sector público (ISSSTE y regímenes especiales); los servicios de salud pública, en cabeza de la Se- cretaría de Salud y el programa IMSS Solidaridad; y el sector privado, conformado por compañías de seguros y prove- edores de servicios particulares (Bloom y Restrepo, 1997). COYUNTURA SOCIAL 128 brindar incentivos que permitan reducir la eva- sión y aumentar la afiliación. El camino seguido por este país consiste en un esquema de desgra- vación del salario y modificación de los aportes tripartitos (gobierno - empresario - empleado), de manera que mientras el primer agente incre- menta sustancialmente sus aportes, del 4,5% al 28,5% de los ingresos del IMSS (OPS, 1998:20), los demás agentes reducen su participación y, de manera especial, los trabajadores de menores ingresos realizan una contribución relativa bas- tante baja (Restrepo, 1996). Además de este es- quema para afiliar a la población trabajadora, la reforma mexicana estableció un seguro familiar para que las familias de independientes pudie- ran afiliarse con una cuota fija que es comple- mentada con un aporte gubernamental. En segundo lugar está Brasil, en donde a par- tir de la reforma constitucional de 1988 se creó el Sistema Único de Salud -SUS- que consagró el monopolio público en el financiamiento y una oferta mixta de prestadores. Con una participa- ción relativamente baja de los planes de seguros (cerca del 30% de la población), la estrategia adop- tada en este caso consistió en facilitar el acceso de toda la población a través del pago directo a los prestadores y con una fuerte descentraliza- ción hacia los estados, alcanzando una cobertu- ra en todo el país estimada en 95% (OPS, 1998a). Y en tercer lugar, el caso colombiano puede tener algunas similitudes con el de Brasil pero, a diferencia de éste, se aprecia el intento por in- tegrar un sistema de seguridad social en cuya administración y financiación interviene una oferta mixta, las empresas promotoras de salud -EPS-, las cuales recaudan las cotizaciones y descuentan de ellas los recursos percápita para cubrir el plan de salud. En este caso se sigue claramente, al menos en teoría, el concepto de seguridad social como bien preferente, de modo que las personas con capacidad de pago están obligadas a contribuir y a las que no la tienen se les cubre su afiliación mediante el subsidio pú- blico. En la siguiente sección se ilustra con más detalle el funcionamiento de este sistema. III. Marco regulatorio del régimen contributivo en Colombia La reforma a la seguridad social en Colombia (Ley 100 de 1993) introdujo cambios financieros e institucionales de gran importancia en el cam- po de la salud. En especial, a diferencia de la ten- dencia que predomina en los demás países lati- noamericanos, en donde se mantiene la separa- ción entre la seguridad social y la asistencia pú- blica, en el país se adoptó la estrategia del segu- ro obligatorio de salud, procurando que todos los habitantes estén cubiertos por un mismo plan a través de su contribución o del subsidio. Para los propósitos de este artículo, a continua- ción se presentan los elementos básicos sobre el diseño y el funcionamiento del régimen contri- butivo (ver Anexo 1). El régimen contributivo está destinado a brin- dar protección a las personas con capacidad de pago, tanto en cuanto a la pérdida de ingresos por incapacidad, como al gasto en atención mé- dica. Estas personas realizan una contribución equivalente al 12% de su ingreso base de cotiza- ción -IBC-, de cuyo porcentaje un punto se tras- lada hacia la subcuenta de solidaridad del fon- do de solidaridad y garantía -Fosyga- para con- tribuir a la financiación del régimen subsidiado (solidaridad parafiscal6), mientras los 11 puntos restantes hacen parte de la subcuenta de compen- sación del mismo fondo para financiar la aten- EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 129 ción de los cotizantes y sus familias en: incapa- cidad por enfermedad general, licencias de ma- ternidad, servicios y programas de promoción y prevención, y servicios de diagnóstico, trata- miento y rehabilitación. La contribución obligatoria se calcula sobre el salario o ingreso declarado por el afiliado7, distribuyendo su carga entre la empresa o patro- no y el empleado o dependiente, en dos terceras partes para los primeros y una tercera parte para los segundos; en el caso de los trabajadores inde- pendientes, les corresponde pagar la totalidad de la contribución, la cual se calcula sobre un piso de dos salarios mínimos legales y algunas con- sideraciones (como el nivel educativo, patrimo- nio y estrato socioeconómico) para establecer una renta presuntiva. Además de estos pagos pa- ra el ingreso al sistema, los afiliados deben apor- tar pequeñas cantidades de dinero, dependien- do de su nivel de ingresos, al momento de reci- bir atención ambulatoria (cuotas moderadoras) u hospitalaria (copagos), y ellos pueden pactar primas con las EPS, adicionales a la contribu- ción obligatoria, con el fin de recibir beneficios superiores a los establecidos oficialmente. En términos institucionales, la reforma al ré- gimen contributivo implicó una desintegración vertical, entre las funciones de aseguramiento y prestación de servicios, así como la liberaliza- ción del mercado de aseguramiento, de modo que el Instituto de Seguros Sociales -ISS- se vería enfrentado a la competencia con las EPS creadas a partir de 1995. En este marco, sobresale el he- cho de que en el país se conservó el principio de la solidaridad bismarckiana, garantizando el ingreso al régimen sobre la base de la capacidad de pago, con una tasa uniforme y la atención del grupo familiar según lo establecido en el POS, sin que exista conexión entre ambos aspectos a nivel individual (la contribución y los benefi- cios para el grupo familiar). El ejercicio de la so- lidaridad es posible a través de la subcuenta de compensación del Fosyga, un fondo de asegura- miento nacional que redistribuye los ingresos entre las EPS para que cada afiliado reciba la unidad de pago per cápita -UPC-. Desde un punto de vista práctico, una perso- na cotiza al sistema a través de una EPS, la cual puede ser elegida libremente entre la oferta dis- ponible. Una vez hace parte de la EPS, el cotizante reporta su grupo familiar para recibir los bene- ficios del POS y la EPS calcula la diferencia entre los recaudos totales y la suma de UPC que re- quiere, de manera que si hay un saldo positivo debe girarlo al Fosyga y si es éste negativo soli- cita el reembolso correspondiente. Así las co- sas, las EPS se comportan como agentes sponsor (Enthoven, 1993), delegadas por el Estado para administrar el seguro obligatorio de salud, y 6 En el caso colombiano, a diferencia por ejemplo del mejicano, se aprecia que el Estado no realiza aportes para contribuir al financiamiento del régimen contributivo, y los aportantes (empresas y hogares) no solo financian el propio régimen sino que también lo hacen parcialmente con el régimen subsidiado. 7 Este punto resulta crítico para analizar el futuro del régimen contributivo y, en particular, para discutir acerca de la evasión y la elusión existentes en el mismo: por una parte, la tendencia hacia la fijación de salario integral y la negociación más flexible entre empleador y empleado conllevan inevitablemente una reducción del IBC; por otra parte, el predominio del empleo independiente genera esta misma tendencia, además de relacionarse con unos niveles de afiliación más bajos. COYUNTURA SOCIAL 130 ofrecen la atención en salud a sus afiliados, de manera directa o mediante contratación con las instituciones prestadoras de servicios -IPS-. Ade- más, los afiliados también pueden recibir aten- ciones con cargo a otras ramas de seguros, como los riesgos profesionales, en el caso de los acci- dentes de trabajo y enfermedades profesionales que son cubiertos por las administradoras de riesgos profesionales -ARP-; los accidentes de tránsito, a cargo del seguro obligatorio de acci- dentes de tránsito -SOAT- que deben adquirir los propietarios de vehículos automotores; y los eventos catastróficos y accidentes de tránsito, a cargo de otra subcuenta especial del Fosyga pa- ra atender a las víctimas de ciertas calamidades públicas. Las variables de operación del régimen enun- ciadas en los puntos anteriores, principalmente el monto de la cotización, el valor de la UPC, el contenido del POS y los montos de los copagos y las cuotas moderadoras, son determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, el cual puede ser visto entonces como un organismo de regulación. Sin embar- go, además del énfasis que adquiere el organis- mo como un espacio de concertación, no se cuen- ta con políticas acerca de la cobertura del régi- men contributivo; más aún, como se desprende de la lectura de sus informes al Congreso de la República, no se tienen análisis sólidos y siste- máticos acerca de la naturaleza del problema asociado a la baja cobertura. Esto sucede en el marco del dilema entre el equilibrio financiero y la cobertura, el cual viene siendo resuelto por el gobierno en favor del primero, agravando la problemática de la exclusión. Lo anterior puede abordarse en dos cuestio- nes: por un lado, los mecanismos de afiliación de los trabajadores independientes presentan barreras a la entrada, tanto por limitaciones de ingresos como por trabas de índole administra- tivo. El drama de los independientes es realmen- te preocupante y sobre ellos se han adoptado medidas arbitrarias como la fijación de un ingre- so mínimo para poderse afiliar. Por otro lado, la regulación sobre el grupo familiar ha recibido la preocupación oficial y fue así como a través del Decreto 47 de 2000 se establecieron exigencias más fuertes para impedir que éste siga crecien- do por la vía de incorporar beneficiarios adicio- nales, como es el caso de los padres de los cón- yuges. En resumen, estas notas sobre el esquema regulatorio del régimen contributivo permiten anticipar la tesis de que la cobertura estará con- centrada en las familias que generan sus ingre- sos a partir de la ocupación de algunos de sus miembros en actividades formales, particular- mente en empresas grandes y medianas y en or- ganismos gubernamentales; al contrario, las fa- milias vinculadas mediante actividades infor- males, afectadas por el desempleo o el subem- pleo, no podrán acceder al seguro o su perma- nencia puede ser intermitente. Todo esto, como se enunció en el contexto internacional, debido especialmente a la fuente financiera que sostie- ne el régimen (un impuesto sobre la nomina), así como el sesgo de los mecanismos de afiliación al establecer un piso arbitrario para la cotización de los independientes y privilegiar la vincula- ción de empleados formales. IV. Hechos estilizados sobre la co- bertura de EPS A través del régimen contributivo se esperaba que al menos el 60% de la población colombiana EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 131 se incorporara a la seguridad social en salud, lo cual implicaba superar significativamente la cobertura, cercana al 20% en 1993, mediante la extensión de beneficios a la familia de los coti- zantes y la vinculación gradual de la población independiente e informal. Con el propósito de explorar las regularidades y características es- tructurales que acompañan la evolución de la cobertura, a continuación se exponen los princi- pales resultados y puntos de discusión genera- dos a partir del análisis de varias fuentes8. A. Primer hecho: el club creció con los mis- mos aportantes Al finalizar el año 2000, los logros alcanzados a través de las EPS apenas responden a los efectos automáticos derivados de la extensión de la co- bertura al grupo familiar y enseñan claramente el agotamiento del régimen para elevar la cober- tura mediante el incremento de los cotizantes, manteniéndose así el carácter de bien club de la seguridad social. Mientras en 1994 estaban cu- biertos unos 7,5 millones de personas por el ISS, en el caso de los empleados del sector privado, o de las diferentes cajas y fondos de previsión para los empleados públicos, una vez se incor- poraron las familias de los cotizantes apenas se logró un modesto aumento hacia 1997 y, poste- riormente, se registró una disminución en el tamaño del club (ver Cuadro 2). Una simulación sencilla sobre los efectos que traería la extensión de la cobertura familiar en todo el país, considerando una relación de 1,4 beneficiarios adicionales por cada cotizante y teniendo en cuenta que el ISS ya brindaba cober- tura familiar a un 20% de sus afiliados, enseña que el régimen contributivo habría iniciado su operación en 1995 con cerca de 12 millones de personas (columna cobertura familiar del Cua- dro 2), quienes bajo el principio de libre elección podían vincularse a las nuevas EPS y abandonar el ISS y las cajas y fondos públicos. Este cambio daría cuenta de un aumento en la tasa de cober- tura hasta el 31.9% de la población nacional y un 50% de la población potencial, de manera que para mejorar estas tasas sería necesario incorpo- rar nuevos cotizantes9. Con este punto de partida, la información disponible para 1997 da cuenta de un incremen- to marginal en la población cubierta por EPS y un pequeño descenso en las tasas de cobertura, observando una composición de la oferta de ase- guramiento que marcaba la consolidación de las nuevas EPS y la menor participación del ISS y de las entidades adaptadas de salud. Si bien el au- mento de la población cubierta por el régimen contributivo fue de 70,2% entre 1994 y 1997, ello se debió fundamentalmente al aumento de los beneficiarios (202%), mientras que los cotizantes aumentaron el 5,9%. Es conveniente resaltar el comportamiento alcanzado durante este perío- do porque el país se encontraba en un escenario de estabilidad económica y, aun así, los prime- ros tres años de operación del régimen contribu- tivo no mostraron avances en cuanto a la supe- 8 Una versión preliminar de estos análisis fue presentada en la primera edición del Observatorio de la Seguridad Social (Grupo de Economía de la Salud, 2001). 9 Para calcular las tasas de cobertura se tomó como referencia la información de población nacional reportada recientemente por el DANE, correspondiente a 37´849,150 habitantes en 1994 y 42´321,381 (http://www.dane.gov.co). COYUNTURA SOCIAL 132 ración de la tasa de cobertura, aunque probable- mente se obtuvieron algunos logros en cuanto a la afiliación de empleados de cierto tipo de empresas y actividades económicas, en especial las microecompresas (López y Cardona, 1999). Este hecho analizado resulta consistente con otros estudios y aproximaciones sobre el tema que destacan el aumento en la cobertura y reco- nocen que ello se debe principalmente a la incor- poración del grupo familiar y a la creación del régimen subsidiado (López y Cardona, 1999; Sánchez y Núñez, 1999; Céspedes et al, 2000). De manera explícita, en uno de estos trabajos se se- ñala que "En el RC, la mayor parte del incremen- to de la cobertura se dio a expensas de la exten- sión de beneficios de la seguridad social a los fa- miliares y dependientes de los cotizantes. Por Cuadro 2 COLOMBIA: COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 1994, 1997 Y 2000 1994 Sin cobertura Cobertura 1997 2000 %variación % variación % variación familiar familiar1 1997/1994 2000/1997 2000/1994 I.S.S Cotizantes 4.277.342 4.277.342 3.488.388 2.037.276 -18,4 -41,6 -52,4 Beneficiarios 2.451.514 5.988.279 4.360.486 2.648.458 77,9 -39,3 8,0 Total 6.728.856 10.265.621 7.848.874 4.685.734 16,6 -40,3 -30,4 E.A.S2 Cotizantes 752.048 752.048 142.808 60.334 -81,0 -57,8 -92,0 Beneficiarios 1.052.867 199.931 84.468 - -57,8 - Total 752.048 1.804.915 342.739 144.802 -54,4 -57,8 -80,7 EPS Cotizantes - - 1.695.759 2.931.880 - 72,9 - Beneficiarios - - 2.846.229 4.720.328 - 65,8 - Total - - 4.541.988 7.652.208 - 68,5 - Total Cotizantes 5.029.390 5.029.390 5.326.956 5.029.490 5,9 -5,6 0,0 Beneficiarios 2.451.514 7.041.146 7.406.645 7.453.254 202,1 0,6 204,0 Total3 7.480.904 12.070.536 12.733.601 12.482.744 70,2 -2,0 66,9 Cobertura4 19,8 31,9 31,8 29,5 0,12 (0,02) 0,10 Cobertura5 34,3 34,3 35,1 30,8 0,01 (0,04) (0,03) Cobertura6 31,4 50,6 50,4 46,8 0,19 (0,04) 0,15 1 Para 1994 se asumió un grupo familiar de 2,4. 2 Para 1994, las entidades adaptadas al sistema son las cajas, fondos y entidades de seguridad social del sector público, que en el anterior sistema prestaban los servicios de salud a los empleados públicos. 3 No se tuvo en cuenta el régimen especial: las fuerza armadas, el magisterio y Ecopetrol. La información sobre cotizantes corresponde a población compensada, la que puede recibir servicios por estar activo al sistema. 4 Población afiliada/Población total país. 5 Cotizantes/número de ocupados. 6 Población afiliada/Población (1- NBI). Fuentes: Régimen contributivo: Superintendencia Nacional de Salud, Boletin de estadística; Encuesta de Calidad de Vida 1997; Estadísticas ISS 1994; DANE, estadísticas demográficas. Cálculos de los autores. EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 133 eso, el hecho más significativo en materia de cobertura al SGSSS es el RS (Céspedes et al, 2000:148). El panorama que puede describirse para el año 2000, coincide con el estancamiento absolu- to en el número de personas cubiertas10 y, en consecuencia, en una reducción adicional en la tasa de cobertura (ver Anexo 2); además, la par- ticipación del ISS se reduce dramáticamente, la población en entidades adaptadas continúa re- duciéndose y se incrementa la participación de las EPS. Si se considera todo el período 1994- 2000, el número de cotizantes es prácticamente el mismo, al haberse anulado su aumento a par- tir de la crisis económica, mientras en los últi- mos años se observa un aumento en el grupo fa- miliar y fue así como entre 1997 y 2000 los co- tizantes se redujeron en 5,6% pero los beneficia- rios aumentaron en 0,6%. B. Segundo hecho: cotizantes formales, ur- banos y educados El estancamiento en la cobertura, en particular la tendencia reciente sobre el número de coti- zantes, puede comprenderse más fácilmente si se aborda el perfil de las personas ocupadas y afiliadas a la seguridad social, indagando por su actividad económica y el modo de afiliación. Para esto, se procesaron datos de la Encuesta de Calidad de Vida -ECV- de 1997 y se encontró, en primer lugar, una variación importante en las tasas de cobertura y en la composición de los mo- dos de afiliación para las diferentes posiciones ocupacionales, destacándose que las mayores coberturas se encuentran en los empleos forma- les, en donde predomina la afiliación mediante cotización al régimen contributivo, mientras la cobertura desciende en los empleos informales y en los cuales predominan otros tipos de afilia- ción. Estos comportamientos diferenciados im- plican que si bien la población ocupada posee una cobertura del 57,9%, sólo el 30,2% se vincula a la seguridad social a través de la cotización y el 27,8% como beneficiario de un familiar o del régimen subsidiado (ver Cuadro 3). En efecto, los ocupados en empresas media- nas y grandes poseen una cobertura cercana al 90% y los cotizantes ascienden al 81,5%; en con- traste, los trabajadores independientes o cuenta propia poseen una cobertura de 46,1% y apenas 12,7 % son cotizantes, de manera que predomi- na la afiliación a través del régimen subsidiado y como beneficiario de un familiar (19% y 14,4%, del total de ocupados en esta posición, respecti- vamente). En resumen, agrupada la población en formal e informal, se tiene que los trabajado- res formales presentan una cobertura del 91,6% que se compone del siguiente modo: 84,4% como cotizantes en EPS, 5% como beneficiarios de un familiar y 2,3% como beneficiarios del régimen subsidiado. Por su parte, para la población in- formal la cobertura es de 48,1% y su composi- ción es la siguiente: 14,3 cotizantes, 9,7 benefi- ciarios de un familiar y 24,1 en el régimen sub- sidiado. 10 Es importante aclarar que acá se asume un concepto de cobertura estricto, referido a la población activa o con derecho real a recibir servicios de salud. Esto implica, en el caso de la información suministrada por al Superintendencia de Salud, descontar los afiliados duplicados y los morosos. Se recuerda, como aspecto crítico, que durante varios años se sostuvo en el país una cifra sobre cobertura muy superior a la real, debido especialmente a la duplicidad de información entre el ISS y las EPS. COYUNTURA SOCIAL 134 Otra manera de probar que la mayor cober- tura se encuentra en los trabajadores formales, mediante un ejercicio un poco inverso al ante- rior, consiste en agrupar a la población ocupada según el nivel de cobertura para las diferentes ca- tegorías de posición ocupacional, de modo que se definen coberturas altas cuando éstas supe- ran el 75% de la población ocupada en la cate- goría correspondiente, y bajas cuando son infe- riores al 60%. Se encontró que la población con mayor cobertura está compuesta por empleados formales, pertenecientes en su mayoría a las em- presas públicas y privadas, apreciándose que en el sector público la cobertura es casi total (95,8%), seguida por la correspondiente a los empleados de empresas privadas con más de 10 trabajado- res (89,3%), los profesionales independientes (79,6%) y los patronos o empleadores con más de 10 trabajadores (75,7%). En cambio, se nota que la población con menores índices de cober- tura, considerando cualquier tipo de afiliación, es la que se encuentra en condiciones de empleo inestables y desarrolla actividades informales: los empleados de empresas con menos de 10 tra- bajadores (59,9%), los patronos o empleadores con menos de 10 trabajadores (56,5%), los traba- Cuadro 3 COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD POR TIPO DE EMPLEO, 1997 Régimen contributivo Posición ocupacional Cobertura Total Cotizantes Beneficiarios Régimen (%) (%) (%) (%) subsidiado (%) Obrero empleado empresa particular 76,9 70,8 63,2 7,6 6,1 Empresa < o igual a 10 trabajadores 59,9 48,9 37,8 11,2 10,9 Empresa > 10 trabajadores 89,3 86,6 81,5 5,0 2,7 Obrero empleado empresa del gobierno 95,8 93,5 90,7 2,8 2,3 Jornalero o peón 44,5 7,3 4,8 2,5 37,3 Empleado doméstico 43,8 24,0 17,2 6,8 19,8 Profesional independiente 79,6 78,5 48,4 30,1 1,1 Trabajador independiente o cuenta propia 46,1 27,1 12,7 14,4 19,0 Patrón o empleador 57,9 45,9 31,7 14,2 12,0 Empresa < o igual a 10 trabajadores 56,5 43,5 29,3 14,2 12,9 Empresa > 10 trabajadores 75,7 75,7 62,2 13,5 0,0 Trabajador de su propia finca 47,9 9,3 5,7 3,6 38,6 Trabajador familiar sin remuneración 43,1 13,2 3,1 10,1 29,8 Total 57,9 38,8 30,2 8,6 19,2 Formales (11+2+5+71) 90,6 88,1 82,8 5,2 2,5 Informales (12+3+4+6+72+8+9) 48,1 24,0 14,3 9,7 24,1 Empresa > 10 trabajadores 85,1 79,4 74,5 4,8 5,8 Empresa < o igual a 10 trabajadores 48,3 24,4 14,5 10,0 23,9 1 De empresas de más de 10 trabajadores. 2 De empresas de menos de 10 trabajadores. Fuente: DANE, Encuesta de Calidad de Vida 1997. Cálculos de los autores. EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 135 jadores independientes o cuenta propia (46,1%) y las empleadas del servicio doméstico (43,8%) (ver cuadro 4). En segundo lugar, otro hecho estilizado se refiere a que la población perteneciente al régi- men contributivo es predominantemente urba- na. De acuerdo con la ECV 1997, la cobertura del régimen es de 11% en las áreas rurales, 24% en pequeños centros poblados y se acerca al 50% en las áreas urbanas. Por otra parte, a partir de la base de datos de las personas afiliadas a EPS, se encuentra que el 70% de la población cubierta reside en Bogotá, Antioquia, Valle, Cundinamar- ca, Atlántico y Santander, entidades territoria- les que, en su conjunto, poseen el 53% de la po- blación del país. Esta diferencia es aún más notoria si sólo se toman en cuenta las tres prime- ras, en cuyos territorios se tiene el 53,7% de la po- blación cubierta en el país y el 38% de la pobla- ción total. Resultados similares pueden obtenerse al agrupar a los municipios según el tamaño de su población y estimar la cobertura del régimen contributivo para cada grupo: la cobertura es creciente con el tamaño del municipio, desde el 11,7% en los municipios con menos de 50,000 Cuadro 4 COBERTURA DE LA POBLACIÓN OCUPADA Y MODO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, 1997 A. Población ocupada con coberturas altas (Mayores al 75%) Posición ocupacional Cobertura (%) 1. Obrero empleado empresa particular 89,3 empresas > 10 trabajadores 2. Obrero empleado empresa del gobierno 95,8 5. Profesional independiente 79,6 7. Patrón o empleador 75,7 empresa > 10 trabajadores Modo de afiliación B. Población ocupada con coberturas bajas (Menores al 60%) Posición ocupacional Cobertura (%) 1. Obrero empleado empresa particular 59,9 empresas < o igual a 10 trabajadores 4. Empleado doméstico 43,8 6. Trabajador independiente o cuenta propia 46,1 7. Patrón o empleador 56,5 empresas < o igual a 10 trabajadores Modo de afiliación Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997. Cálculo de los autores. Régimen subsidiado 2,46% Cotizantes 92,09% Beneficiarios 5,44% Cotizantes 29,76% Beneficiarios 20,07% Régimen subsidiado 50,17% COYUNTURA SOCIAL 136 habitantes hasta el 57,2% en los que tienen más de 1.000.000. En este caso, como en lo que se re- fiere al nivel de educación y los ingresos, se aprecia una compensación entre los alcances de este régimen y el subsidiado, de manera que el segundo ha contribuido a reducir estas diferen- cias (ver Gráfico 1). Por último, existe una fuerte relación entre el nivel educativo y la cobertura del régimen con- tributivo. Para las personas sin educación, la cobertura alcanza una tasa cercana al 20% y, a partir de allí, presenta crecimientos enormes a medida en que se adquiere un mayor nivel de educación: un poco más del 20% para quienes tienen primaria, 50% para los bachilleres y por encima del 80% para los profesionales. C. Tercer hecho: asimetría en la relación empleo y afiliación Aunque no se posee información sólida para de- mostrarlo, los hechos anteriores y el seguimien- to sobre algunos datos preliminares permiten sugerir que mientras la cobertura del régimen contributivo, en términos principalmente del número de cotizantes, presenta una reducción en época de crisis debido a la pérdida de empleo, no puede esperarse lo contrario una vez que el empleo se recupere, a no ser que se trate de em- pleo asalariado y estable. En el fondo de esta afirmación se encuentra la idea de que mientras en las crisis se destruye empleo formal, en la re- cuperación se fortalece la tendencia a crear em- pleo informal (ver cuadro 5). Gráfico 1 COLOMBIA: POBLACIÓN AFILIADA AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO POR ÁREA DE UBICACIÓN, NIVEL DE EDUCACIÓN Y DECIL DE INGRESO, 1997 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997. Cálculo de los autores. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Área de ubicación Nivel de educación Decil de ingresos -3- - 2 - - 1 - - 3 - - 2 - - 1 - - 3 - - 3 -- 1 - - 1 - - 2 - - 2 - - 4 - - 4 - 1) Ninguno 2) Primario 3) Secundaria 4) Universitaria 1) Cabecera municipal 2) Centro poblado 3) Rural disperso Régimen contributivo Régimen subsidiado Régimen contributivo Régimen subsidiado Régimen contributivo Régimen subsidiado % d e co be rt ur a EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 137 Cuadro 5 COLOMBIA: ESTADÍSTICAS DEL MERCADO LABORAL, 1996-2000 (Siete áreas metropolitanas) 1996 1997 1998 1999 20001 Empleos nuevos 84.033 259.512 130.968 215.350 40.210 Asalariados (%) 39,8 57,0 - - 23,5 Independientes (%) 50,1 30,9 86,3 82,1 76,5 Otros nuevos (%) 10,1 12,1 13,7 17,9 Menos empleos perdidos - - 124.756 179.693 10.025 Empleos nuevos netos (A-B) 84.033 259.512 6.212 35.657 30.185 Participación tipo de empleo Asalariados 61,50 61,30 59,10 55,69 55,56 Independientes 33,10 33,00 34,90 37,69 38,02 Otros 5,40 5,70 6,00 6,62 6,35 Grado de informalidad del empleo 52,3 n.d 54,7 n.d 60,0 Nota: Asalariados: obreros y empleados del gobierno y particulares; Independientes: trabajador por cuenta propia y patrón o empleador; Otros: empleado doméstico y trabajador familiar sin remuneración; 1 septiembre 2000. Fuente: Dane- Encuesta Nacional de Hogares. Cálculos de los autores. En efecto, la exploración efectuada sobre la dinámica del empleo y la afiliación en las siete principales áreas metropolitanas enseña que entre marzo de 1998 y junio de 1999, cuando se presentó una reducción de 35% en el número de ocupados en estas áreas, los cotizantes se ha- brían reducido en 3,8%; en cambio, entre junio de 1999 y septiembre de 2000 los ocupados au- mentaron 5,8% pero los cotizantes continuaron su reducción (2,2%) (ver Gráfico 2). V. Determinantes de la cobertura: mo- delo logístico simple A partir de los hechos estilizados ya comenta- dos y en busca de argumentos más sólidos acer- ca de los determinantes de la cobertura del ré- gimen contributivo, considerando ciertas carac- terísticas de los individuos, se diseñó un mode- Gráfico 2 OCUPADOS VERSUS COTIZANTES SGSSS 1999-2000 (Siete principales áreas metropolitanas) 3,05 3,10 3,15 3,20 3,25 3,30 3,35 5,65 5,70 5,75 5,80 5,85 5,90 5,95 6,00 Cotizantes Ocupados Dic-99 Mar-00 Jun-00 Sep-00 Dic-00 N úm er o d e co ti za nt es N úm ero d e ocupad os Fuente: Boletín de estadística de la Superintendencia Nacio- nal de Salud y Encuesta Nacional de Hogares del Depar- tamento Nacional de Estadística -DANE-, cálculos de los autores. lo de regresión logística que permitiera estimar la probabilidad de estar afiliado al régimen con- COYUNTURA SOCIAL 138 tributivo como cotizante, en función del tipo de empleo, el nivel de educación, el área de ubica- ción geográfica, la edad y los ingresos11. Dichas variables independientes son consi- deradas como los posibles determinantes que puedan influir en el hecho de ser activo (coti- zante) o pasivo (potencial no afiliado) en el régi- men contributivo. La información fue tomada de la ECV 1997 y se procesó utilizando Stata 7,0. En este caso, la variable dependiente es una va- riable discreta y de elección binaria, es decir, se asigna el valor de uno (1) si la persona está cu- bierta por el régimen contributivo y cero (0)‘para los que no están cubiertos. El interés recae en el efecto marginal de las variables independientes sobre la probabilidad de ser cotizante o no. Ahora, el criterio utilizado para identificar a la población potencial del régimen contributivo estuvo relacionado con varias preguntas de la ECV 1997: lo primero tiene que ver con el hecho de ser considerado no pobre, a partir del índice de necesidades básicas insatisfechas, y no estar afiliado al régimen subsidiado. Así mismo, la población cotizante se obtuvo de la combina- ción de dos preguntas de la encuesta: ¿...está cu- bierto por una entidad de seguridad social en salud?, R/ (1) = Sí y (2) = No y ¿Quién paga men- sualmente por la afiliación? R/ (1) Usted y la em- presa donde trabaja, (2) Sólo usted, (3) es pen- sionado o tiene pensión de sobreviviente, (4) Só- lo la empresa donde trabaja, (5) Un familiar del afiliado, (6) No paga. Con está última pregunta se tomaron las respuestas correspondientes a los numerales (1) al (5), puesto que el numeral seis se entiende como personas que están afiliadas y no pagan, por tanto, pertenecen al régimen sub- sidiado y escapan del presente análisis. Un modelo que pueda ajustarse a la caracte- rística dicotómica de la variable dependiente, es el modelo logístico, cuya forma funcional esta dada por: La transformación lineal de este modelo se ex- presa como: En este sentido, el modelo formal propuesto vie- ne determinado por: Ln(Yt) = - β1+ β2*Ubicación geográfica + β3*Empleo + β4*Educación + β5*Género + β6*Log(Ingreper) + β7*Edad Para el análisis se cuenta con 9036 observa- ciones obtenidas de la ECV de 1997, donde el 57% corresponde a personas cotizantes del régi- men y el 43% restante se refiere a personas po- tenciales del régimen pero que no cotizan. Con el procedimiento empleado se alcanzó una cla- sificación correcta del 54% de las observaciones, es decir, 4842 observaciones de las 9036. Así mismo, la sensibilidad del modelo es de 82%, lo que significa la capacidad de clasificar los ver- daderos positivos y una especificidad del 18%, es decir, la capacidad de clasificar los verdade- ros negativos. 11 El ejercicio econométrico se adelantó bajo las orientaciones del estadístico Gabriel Agudelo Viana, profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia. Yt = 1 + e -(x'tβ + δt + εt) 1 logit(Yt) = ln = x'tβ + δt + εt 1 - Yt Yt EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 139 Se tiene entonces (lnYt) como variable depen- diente y representa el ser cotizante activo o pasi- vo del régimen contributivo. En cuanto a las va- riables independientes se clasificaron en dos ti- pos: categóricas y cuantitativas. Entre las prime- ras se encuentra el área de ubicación geográfica, dividida en cabecera municipal, centro poblado y rural disperso; el tipo de empleo, clasificado en formales e informales; el nivel educativo, defini- do en cuatro grupos: ninguno, primaria, secunda- ria y universitaria y el género. Se tiene, además, que la base de comparación en cada una de las va- riables es zona rural dispersa, trabajo informal, educación superior y mujer. En el grupo de las va- riables cuantitativas se tienen el logaritmo ingre- so percápita del hogar y la edad. La clasificación y el signo esperado se muestran en el Cuadro 6. Del resultado obtenido se tienen los siguien- tes coeficientes para el modelo Ln P/(1-P) = Ln(0dds). Ln(Yt) = - 4.3968 + 0.2565* Ubica(1/3) - 0.1395*Ubi- ca(2/3) - 1.2209* Informa(1/2) - 0.6582* Educ(1/4) - 0.2748* Educ(2/4) + 0.2296* Educ(3/4) - 0.1419* Genero(1/2) + 0.321*Log(Ingreper) + 0.0253*Edad. Los signos arrojados son los esperados. Así, en términos de las variables categóricas se espe- ra que la probabilidad de ser cotizante aumente en el caso de los hombres que viven en cabeceras municipales, que desempeñan actividades for- males y cuya educación es igual o superior a se- cundaria. Y en el caso de las variables cuantitati- vas, se espera que a mayor nivel de ingresos y mayor edad, mayor probabilidad esperada de ser cotizante. En este sentido, al leer los resulta- dos de los betas del modelo propuesto, se tiene que la informalidad en el empleo es la variable más significativa de todas, ya que posee el coefi- ciente más alto (1.2209), es decir, se espera que las personas que están desempeñando activida- des informales tienen menos opción de estar Variables independientes Clasificación Descripción Signo esperado Categóricas Área de ubicación 1 Cabecera municipal (área urbana) (+) 2 Centro poblado (-) 3 Rural disperso (-) Empleo 1 Personas que desempeñan actividades informales (-) 2 Personas que desempeñan actividades formales (+) Nivel de educación 1 Ninguno (-) 2 Primaria (-) 3 Secundaria (+) 4 Universitaria (+) Género 1 Mujer (-) 2 Hombre (+) Cuantitativas Ingresos - Ingresos percápita del hogar (+) Edad - Años (+) Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997. Cuadro 6 ESTRUCTURA DE LAS VARIABES DEL MODELO LOGIT COYUNTURA SOCIAL 140 cubiertas por el seguro de salud en calidad de cotizante, en comparación con los formales, si- tuación que refleja su signo negativo. La segun- da variable, en términos de mayor significancia, es el hecho de no tener ningún nivel de educa- ción, con un coeficiente de (0,6582) y su signo también es negativo, es decir a medida que se in- crementa el nivel educativo la probabilidad es- perada de ser cotizante activo aumenta. En ter- cer lugar, se encuentra el género con (0,1419), lo cual indica que la probabilidad de pertenecer al régimen es menor en las mujeres al comparar- las con los hombres y, en cuarto lugar, se tiene que aquellas personas que viven áreas rurales, (0,1395), tendrán menos probabilidad de ser co- tizantes al compararlas con aquellas que viven en las cabeceras municipales. Se presenta ade- más que a medida que aumenta el nivel educa- tivo, el nivel de ingreso y se pasa del área rural a urbana, aumenta la probabilidad esperada de ser cotizante. Ahora, si se analizan los coeficientes del mo- delo logístico como cuantificadores de los deter- minantes Odds-Ratio, que es la razón entre la pro- babilidad de ser activo y de no serlo (P(Activo)/ P(Pasivo)), se tiene que la probabilidad de estar afiliado al régimen contributivo es 12,2 veces mayor si el trabajador desempeña una activi- dad formal que si desempeña una informal. Es- ta estimación se obtiene a partir de los coeficien- tes del modelo, con una cifra similar a la que se calcula con la información de la Encuesta Nacio- nal de Hogares -ENH- para las siete áreas me- tropolitanas: 10,8 (ver Cuadro 7). Estos resultados dan cuenta, pues, de que el régimen contributivo tiene limitada su cobertu- ra según las características socioeconómicas de los individuos, en especial el tipo de empleo y el nivel de educación. Para ilustrar esta cuestión, con el uso del modelo, se construyó un escenario con el caso típico de una persona con una baja probabilidad de pertenecer al régimen contri- butivo en calidad de cotizante: mujer joven que desempeña actividades informales, con un bajo nivel de educación y residente en el área rural. Para el ejercicio, se tomó la probabilidad de ser cotizante como una función del ingreso y las de- más variables se asumieron constantes (ceteris paribus), separando con una línea vertical el in- greso correspondiente a un salario mínimo, bajo el supuesto de que allí estaría la frontera entre el régimen contributivo y el subsidiado; a conti- nuación, se consideraron cambios en estas va- riables para observar la variación en la probabi- lidad (desplazamiento de la curva) en la medida en que cambian las características de las perso- nas diferentes al ingreso. En el Gráfico 3 se muestran los resultados de este ejercicio. En cada figura, la línea inferior corresponde al caso de referencia (mujer de 20 años, sin educación, informal y ubicada en el área rural). Con el desplazamiento de esta línea, Cuadro 7 RELACIÓN DE PROBABILIDADES DE AFILIA- CIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, 1997 (Formales e informales) Siete áreas metropolitanas (ENH, 2000) Trabajadores formales: 2.878.505 Trabajadores informales: 4.344.907 Afiliados formales: 2.386.281 Afiliados informales: 1.351.266 Razón Activo/Pasivo para formales 4,85 Razón Activo/Pasivo para informales 0,45 Razón formal a informal 4,85 / 0,45 = 10,8 Nacional (estimación del modelo) Razón odds 12,2 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, cálculo de los autores. EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 141 Gráfico 3 COLOMBIA: PROBABILIDAD DE SER COTIZANTE AL SGSSS POR EDAD, GÉNERO, ÁREA DE UBICACIÓN, NIVEL DE EDUCACIÓN Y TIPO DE EMPLEO Edad Educación Área de ubicación Empleo Género Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, cálculo de los autores. 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 20 años 30 años 50 años 30000 2E + 05Ingresos percápita del hogar Pr ob ab ili d ad 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 Cabecera municipal Rural disperso 30000 85000 2E + 05 Pr ob ab ili d ad Ninguno Primaria Secundaria Universitaria 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 30000 2E + 05 Pr ob ab ili d ad Informal Formal 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 30000 2E + 05 Pr ob ab ili d ad Mujer Hombre 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 30000 2E + 05 Pr ob ab ili d ad COYUNTURA SOCIAL 142 según la variación considerada para las varia- bles edad, ubicación, educación, empleo y géne- ro, cada una de las cuales se representa en una fi- gura, se observa que los mayores cambios se pre- sentan en cuanto al tipo de empleo, de manera que mientras en el caso de referencia la probabi- lidad mínima de ser cotizante es de 0,13 cuando se gana un salario mínimo, si esta persona pasa a tener un empleo formal, esa probabilidad mí- nima aumenta hasta 0,34; en segundo lugar de importancia se encuentra el nivel de educación, alcanzando una probabilidad mínima de 0,26 cuando es profesional; y siguen los cambios en edad, área de ubicación y género (0,24, 0,16 y 0,14, respectivamente). Obsérvese que además de este desplaza- miento, las pendientes también registran una mayor inclinación, principalmente en los en los casos del tipo de empleo, la educación y la edad, de manera que la probabilidad se hace más sen- sible ante variaciones en el ingreso. De manera que además de tener una mayor probabilidad de ser cotizante cuando se tiene un empleo for- mal que cuando se es informal, una variación en el ingreso provoca aumentos mayores para el caso en el cual se tiene el empleo formal. En el Anexo 3 se ilustran otros casos típicos que mues- tran diferentes escenarios. VI. Conclusiones La reforma colombiana al seguro obligatorio de salud permitió un aumento importante de la co- bertura para un porcentaje de la población que no gozaba de esta protección en 1993. Cerca de cinco millones de personas se incorporaron a la seguridad social en 1995, permitiendo incremen- tar la tasa de cobertura en unos 12 puntos porcen- tuales. A partir de entonces, y hasta 1997, se re- gistró un aumento de la población cubierta un poco similar a lo sucedido con la población total y la población ocupada, sin que se hayan pre- sentado cambios notorios en las tasas de cober- tura. Estos logros iniciales se definen como auto- máticos, derivados del aumento en la cotización y la incorporación del grupo familiar. Sin em- bargo, no se tienen resultados positivos en cuanto al número de cotizantes y la tasa de cobertura presenta una tendencia decreciente, fenómeno que si bien se profundiza en el marco de la crisis económica, en realidad es la manifestación de la imposibilidad de capturar a los empleados in- formales y asimilar otras tendencias del merca- do laboral. Se observa así que a pesar de que la seguridad social sea considerada un bien meri- torio, el acceso a ella depende de ciertas carac- terísticas que llevan a concentrar la cobertura en un club particular de población. La revisión del marco regulatorio, la exposi- ción de los hechos estilizados y la estimación de los determinantes enseñan, en efecto, una cierta discriminación de la cobertura en contra de la población informal, además de otras categorías como el nivel de educación, el género y la ubica- ción geográfica. Aunque parezca una verdad de perogrullo, es importante insistir en que el afi- liado típico del régimen contributivo correspon- de a la gente que vive en la ciudad, desarrolla ac- tividades formales y posee un nivel de educa- ción medio o alto. La probabilidad de pertenecer al régimen contributivo se encuentra determinada, en sínte- sis, por la generación de ingresos estables y su- ficientes para pagar la cotización, escenario que a su vez está asociado de manera especial con el EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 143 hecho de tener un buen nivel educativo y un em- pleo formal. El régimen subsidiado logra miti- gar en parte la exclusión, incorporando a perso- nas del área rural, con bajo nivel educativo y con empleo precario. Sin embargo, sus alcances se encuentran limitados debido a la escasez de re- cursos y a los criterios de definición de pobreza que dejan por fuera a una amplia franja de po- blación. Para aumentar la cobertura del seguro obli- gatorio, a través del régimen contributivo, es ne- cesario adaptar algunas de sus variables para reconocer las tendencias reinantes en materia de empleo. En especial, hay que plantear otros mecanismos de afiliación y formas más novedo- sas para calcular el ingreso base de cotización y la financiación de los aportes. Dentro de las al- ternativas a explorar se encuentra la estrategia de desgravación del salario y aportes guberna- mentales que adoptó México, para alentar una mayor afiliación y promover la incorporación de los independientes mediante un seguro fa- miliar voluntario. Para mejorar este panorama, también deben considerarse acciones encaminadas a la creación de empleo y la estabilización económica, com- binadas entonces con medidas orientadas a faci- litar la incorporación de la población ocupada y otra población evasora. Sobre el particular, con- sultando además las recomendaciones ofreci- das por la Organización Internacional del Tra- bajo -OIT-, manteniendo el esquema actual pue- den establecerse algunos estímulos para aumen- tar los niveles de afiliación, por ejemplo me- diante la definición de un salario mínimo con cotización, la definición de cotizaciones diferen- ciales por tramo de ingresos, como lo hizo Méxi- co, el establecimiento de una cotización y un plan de beneficios inferior para los cuenta pro- pia, o el otorgamiento de un subsidio para la afi- liación de éstos, y la creación y regulación de es- quemas de microseguros para sectores de po- blación específicos. Por otra parte, si se considera una revisión a fondo del sistema actual, puede plantearse el cam- bio de la fuente financiera, de manera que se sus- tituya o combine el impuesto sobre la nómina por un esquema de impuestos generales y el acce- so universal a un paquete limitado de servicios; además, en un punto intermedio, es urgente con- templar la definición de población vinculada y el plan de beneficios para la misma, toda vez que existe una franja muy amplia de población para la cual no hay posibilidades reales de cotizar en el marco regulatorio actual y tampoco se le re- conoce como pobre para recibir el subsidio. Es necesario continuar esfuerzos analíticos para orientar la toma de decisiones en esta ma- teria. Resulta contraproducente mantener una visión centrada en el equilibrio financiero, de manera que las medidas se encaminan a frenar el ingreso al sistema de las personas más vulne- rables y, en consecuencia, de manera inversa a como sucede en el mercado de los limones de Akerlof, el club sería cada día más pequeño y se concentraría solamente en la población que de- venga un salario durante todos los días del año, con la condición adicional de que‘éste debe al- canzar para financiar el plan de beneficios del afiliado; es decir, se estaría destruyendo la segu- ridad social y se impondría un esquema de se- guro privado que deja por fuera a los limones malos. Finalmente, en materia de investigación, es importante dar continuidad a este tipo de ejer- COYUNTURA SOCIAL 144 cicios y aprovechar varias herramientas que pe- rmitan simular lo que sucede frente a diversos cambios del entorno o de la política. De manera especial, hay que observar los cambios que pue- de registrar la cobertura frente a las distintas po- sibilidades de recuperación económica. La de- puración de la información y la consolidación de ciertas bases de datos que se vienen montan- do en el país, permitirán profundizar estos ejer- ciciosy ofrecer así mejores insumos para la políti- ca pública y la reflexión académica sobre un tema de mucha importancia en los próximos años. EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 145 Akerlof, G. (1970), The market of "Lemons": Qualitative uncertainty and the market mechanism". Quarterly Journal of Economics, 84, 488-500. Arnott, Richard J. y Stiglitz, Joseph E. (1988), "The basic analytics of moral hazard". National Bureau of Eco- nomic Researhc -NBER-, Working Paper 2484. Arrow, Kenneth (1963), "Uncertainty and the welfare eco- nomics of medical care". American Economic Review, Vol. 53, 5, 941-973. Barr, Nicholas (1993), The economics of the welfare state. 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Ginebra, WHO EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 147 Anexo 1 COLOMBIA: ESQUEMA GENERAL DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Fuente: elaborado por Gloria P. Rincón Mazo; estudiante en formación del Grupo de Economía de la Salud (CIE, U de A). EPS Recaudos delegados del Fosyga Incapacidades y licencias Promoción y prevención Atencion en salud prestación de servicios Planes complementarios Planes complementarios Beneficios adicionales al POS: Tecnología, Hotelería, Intervenciones adicionales IPS Hospitales Clínicas Laboratorios Farmacias Especialistas Contribuciones 12% del IBC Copagos cuotas moderación Primas adicionales Hogares Empresas Beneficiarios Maternidad y enfermedad general: Promoción, Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Rehabilitación Fosyga compansaciónUPC POS Beneficios derivados de otros riesgos: SOAT ECAT ARP COYUNTURA SOCIAL 148 Anexo 2 EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 1992-2000, ENTRE LA POBLACIÓN OCUPADA, SEGÚN TIPO DE EMPLEO, MODO Y RÉGIMEN DE AFILIACIÓN EN DIEZ ÁREAS METROPOLITANAS Y LAS CABECERAS MUNICIPALES Tipos de empleo A través del trabajo Otros modos 1997 por régimen 1992 1994 1996 1998 2000 1996 Subsidio Contributivo Total Asalariados 66,7 69,7 70,7 71,2 70,1 75,4 7,0 72,6 79,7 Microempresas 33,0 39,3 41,6 48,3 47,3 49,3 13,6 42,8 56,4 Emp. de trabajadores solos 21,3 30,6 37,1 38,6 37,5 45,5 Emp. de 2 a 5 personas 26,8 34,1 35,4 36,3 36,2 44,1 15,4 36,5 51,8 Emp. de 6 a 10 personas 47,1 55,4 53,9 54,8 53,7 59,8 9,8 56,6 66,4 Medianas y grandes 79,4 80,4 82,0 81,8 80,3 85,5 3,8 86,1 89,9 Empleo del gobierno 100 95,5 94,3 93,34 94,5 96,3 3,3 94,0 97,4 Empleos independientes 15,7 16,5 27,3 28,2 28,6 40,7 13,7 36,5 50,2 Cuenta propia 10,9 12,7 22,8 24,5 24,5 36,8 14,7 33,9 48,6 cta propia informales 9,1 10,9 20,5 21,6 19,3 34,4 15,2 32,0 47,2 profes. y técnicos independientes 31,8 33,7 50,0 52,7 50,3 65,6 1,5 81,2 82,7 Patronos 32,6 30,6 46,8 42,6 46,9 57,4 5,7 58,1 63,9 Patronos microempresas 28,3 26,4 42,2 43,8 43,5 53,6 5,9 52,6 58,6 Patrones trabajan solos 34,8 35,6 34,3 45,6 patronos emp. de 2 a 5 24,7 23,2 40,2 42,3 41,2 52,0 6,5 70,6 77,0 patronos emp. de 6 a 10 49,6 45,5 56,9 58,7 57,4 65,6 2,8 70,2 73,1 patronos emp. medianas y grandes 63,7 62,6 78,2 80,3 79,5 83,2 2,1 74,0 76,1 Otros empleos 11,3 12 26 27 28,3 35,2 14,6 28,9 43,6 Servicio doméstico 15,0 14,4 29,1 28,1 26,1 35,6 15,5 22,4 37,8 Ayudante familiar 7,5 8,2 15 7,4 6,16 34 13,1 40,8 53,9 No informa tamaño 4,3 3,3 3,1 2,9 3,2 15,4 Sector informal 21 24,8 31,1 34,5 33,2 42 14,2 36 50,1 Sector formal 81,2 80,9 82,9 81,3 80,1 86,6 3,6 87,5 91,1 No clasificables 4,3 3,3 3,1 2,9 3,2 15,4 Total 48,5 50,9 54,8 57,6 54,7 62,4 10,4 54,1 64,6 Fuente: Cuadernos del CIDE; ENH, DANE, junio de 1992, 94, 96, 98, 00 y Encuesta de Calidad de vida, oct-nov de 1997. Cálculos: CIDE 1992- 1996 y CIE 1998-2000. Modos de afiliación EL SEGURO OBLIGATORIO DE SALUD EN COLOMBIA 149 Anexo 3 ESCENARIOS: PROBABILIDAD DE SER COTIZANTE EN EL SGSSS Casos extremos Casos intermedios Ítem Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 Escenario 5 Escenario 6 Género Mujer Hombre Hombre Mujer Mujer Hombre Edad 20 años 64 años 26 años 35 años 54 64 Ubicación Rural Urbana Urbano Urbana Urbana Rural Educación Ninguna Universitaria Primaria Secundaria Primaria Ninguna Empleo Informal Formal Informal Formal Formal Informal Probabilidad mínima1 0,12 0,75 0,24 0,64 0,31 0,12 1 La probabildad de ser cotizante en el régimen contributivo cuando se tienen ingresos de un salario mínimo. Fuente: cálculos de los autores a partir del modelo econométrico empleado en el artículo.